KWESTIONARIUSZ 	

KANDYDATA DO UDZIAŁU W WYMIANIE STUDENTÓW
W RAMACH PROGRAMU  ERASMUS+ STUDIA
W ROKU AKADEMICKIM 2020/2021

NAZWISKO:	ADRES STAŁY:

	
IMIĘ / IMIONA:	ADRES KORESPONDENCYJNY:

Telefon komórkowy: 
Telefon stacjonarny:
	
DATA URODZENIA:	E-MAIL:	
MIEJSCE URODZENIA:	PESEL:	

 WYDZIAŁ:
   WYDZIAŁ LEKARSKI                                             
   WYDZIAŁ LEKARSKO-DENTYSTYCZNY            
   WYDZIAŁ MEDYCZNY                                     
   WYDZIAŁ FARMACEUTYCZNY                            
   WYDZIAŁ NAUKI O ZDROWIU   
                           
 kierunek: …………………………………………...…………
	OBECNY ROK STUDIÓW:	
	  I	  IV	
	  II	  V	
	  III	  VI	
STUDIA DZIENNE                STUDIA WIECZOROWE                STUDIA DOKTORANCKIE    	

ROK ROZPOCZĘCIA STUDIÓW
NA WARSZAWSKIM UNIWERSYTECIE MEDYCZNYM:

	INNE UCZELNIE I WYDZIAŁY NA KTÓRYCH
PAN/PANI STUDIOWAŁ/A (STUDIUJE):
1.   ..................................................................... w latach ..............
2.   ..................................................................... w latach ..............
3.   ..................................................................... w latach ..............	

ŚREDNIA OCEN ZE WSZYSTKICH
LAT STUDIÓW:

	ŚREDNIA OCEN
Z POSZCZEGÓLNYCH LAT STUDIÓW:	
	   I ROK:	
	  II ROK:	
	 III ROK:	
	 IV ROK:	
	  V ROK:	
	 VI ROK:	

KOŁA NAUKOWE DO KTÓRYCH
PAN/PANI NALEŻY:	NAZWISKO OPIEKUNA KOŁA:	
1.		
2.		
3.		

OPINIE OPIEKUNÓW KÓŁ NAUKOWYCH: (dołączyć potwierdzenie w formie skanu lub e-maila)	

	
ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH	

JĘZYK OBCY	POZIOM	POSIADANE CERTYFIKATY (załączyć skan)	
	PODSTAWOWY	ŚREDNIO-ZAAWANSOWANY B1-B2	ZAAWANSOWANY		
Angielski					
Niemiecki					
Francuski					
Włoski					
Hiszpański					
Portugalski 					
Inne:
1.
2.					

KURSY JĘZYKOWE (proszę załączyć skan świadectw odbytych kursów z określonym poziomem kursu)	
NAZWA KURSU	SZKOŁA JĘZYKOWA / INSTYTUCJA	

		

		

		

CZY STUDIOWAŁ/A PAN/PANI KIEDYKOLWIEK ZA GRANICĄ LUB BRAŁ/A UDZIAŁ W PRAKTYKACH ZAGRANICZNYCH W RAMACH PROGRAMU ERASMUS?

STUDIA ERASMUS:            Tak          Nie          DŁUGOŚĆ POBYTU (w miesiącach):  ………………….

PRAKTYKI  ERASMUS:       Tak          Nie          DŁUGOŚĆ POBYTU (w miesiącach):  ………………….

OŚWIADCZAM, IŻ POBIERAM STYPENDIUM SOCJALNE WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO:
                                                                                               Tak           Nie  	
Oświadczam, iż posiadam orzeczenie/a o stopniu niepełnosprawności:

                                                                                               Tak           Nie  	

PREFEROWANY CZAS TRWANIA STYPENDIUM:	
3 miesiące           5 miesięcy            10 miesięcy  	
PROSZĘ PODAĆ W KOLEJNOŚCI UCZELNIE, DO KTÓRYCH CHCIAŁ(A)BY PAN/PANI JECHAĆ NA STUDIA W RAMACH PROGRAMU ERASMUS+	
  1.
  2.
  3.
  4.
  5.
  6.
  7.
  8.
  9.
10.	

ZASADY OTRZYMYWANIA STYPENDIUM
W RAMACH PROGRAMU ERASMUS+

Studenci wyjeżdżający na studia za granicę w ramach Programu Erasmus+ otrzymują od Komisji Europejskiej stypendium w formie miesięcznych grantów. Grant przyznawany studentowi nie pokrywa w całości kosztów utrzymania za granicą, a jedynie różnicę w kosztach utrzymania pomiędzy Polską a krajem uczelni przyjmującej. Pozostałą część kosztów utrzymania pokrywa student ze środków własnych.
                                              Oświadczam, że zapoznałem/am się z wyżej wymienionymi zasadami

                                                                         ................................................................
                                                                                                    (podpis studenta)	

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY WUM
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych - RODO z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016)  informujemy, iż:
1. Administratorem Pana/Pani danych jest Warszawski Uniwersytet Medyczny z siedzibą przy ul. Żwirki i Wigury 61, w Warszawie (kod pocztowy: 02-091). 
2. Kontakt do Inspektora Danych Osobowych WUM: tel. 22-57-20-320; iod@wum.edu.pl. 
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu związanym z zatrudnieniem w Uczelni na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. w zw. z art. 221 § 2 Kodeksu Pracy, w pozostałym zakresie na podstawie zgody wyrażonej w oparciu o art. 6 ust. 1 lit. a RODO. 
4. Pani/Pana dane osobowe nie będą ujawniane innym podmiotom, za wyjątkiem podmiotów upoważnionych przez przepisy prawa. 
5. Dostęp do Pani/Pana danych osobowych wewnątrz struktury organizacyjnej Uczelni będą mieć wyłącznie upoważnieni przez Administratora pracownicy w niezbędnym zakresie. 
6. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres 50 lat od zakończenia zatrudnienia w Uczelni. 
7. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, lub ograniczenia przetwarzania (z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO), a także prawo do przenoszenia danych. 
8. Nie przysługuje Pani/Panu: 
a) prawo sprzeciwu w związku z przetwarzaniem Pana/Pani danych osobowych na podstawie art. 6 lit. b RODO lub w określonych przypadkach na podstawie art. 6 lit. a RODO, 
b) w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d oraz e RODO prawo do usunięcia danych osobowych. 
9. Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzasadnione jest, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są przez administratora niezgodnie z ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 roku. 
10. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe w zakresie określonym w art. 221 § 2 Kodeksu Pracy, w pozostałym zakresie dobrowolne. W zakresie danych ujawnionych dobrowolnie może Pan/Pani cofnąć zgodę na ich przetwarzanie w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 
11. Pana/Pani dane osobowe mogą być przekazywane do państwa trzeciego. W przypadku zaistnienia takiej sytuacji zostanie Pani/Pan poinformowana/poinformowany o podjętych przez Administratora działaniach zgodnie z rozdziałem V ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
12. Decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały profilowaniu. 
Wyrażam zgodę na udostępnienie swojego adresu e-mail studentom - potencjalnym kandydatom na wyjazd.

_________________________                           ____________________________________
(data)                                                                      (podpis studenta)