KWESTIONARIUSZ

KANDYDATA
DO UDZIAŁU W WYMIANIE STUDENTÓW
W RAMACH PROGRAMU ERASMUS+
W ROKU AKADEMICKIM 20…./20….

NAZWISKO:	ADRES STAŁY:

Telefon stacjonarny:	
IMIĘ / IMIONA:	ADRES KORESPONDENCYJNY:

Telefon komórkowy:	
DATA URODZENIA:	E-MAIL:	
MIEJSCE URODZENIA:	PESEL:
NR DOWODU OSOBISTEGO:	
	NR ALBUMU:	

 WYDZIAŁ:
 I WYDZIAŁ LEKARSKI                                             
 WYDZIAŁ LEKARSKO-DENTYSTYCZNY            
 II WYDZIAŁ LEKARSKI                                           
 WYDZIAŁ FARMACEUTYCZNY                            
 WYDZIAŁ NAUKI O ZDROWIU                              
 (kierunek: …………………………………………...….)	
OBECNY ROK STUDIÓW:

         I                         IV   
        II                          V   
       III                        VI   	

 STUDIA DZIENNE                   STUDIA WIECZOROWE    	

ROK ROZPOCZĘCIA STUDIÓW 
NA WARSZAWSKIM UNIWERSYTECIE MEDYCZNYM:

	
INNE UCZELNIE I WYDZIAŁY NA KTÓRYCH 
PAN/PANI STUDIOWAŁ/A (STUDIUJE):
1.   ..................................................................... w latach ..............
2.   ..................................................................... w latach ..............
3.   ..................................................................... w latach ..............

ŚREDNIA OCEN ZE WSZYSTKICH
LAT STUDIÓW:

ŚREDNIA OCEN
Z POSZCZEGÓLNYCH LAT STUDIÓW:
	
	   I ROK:	
	  II ROK:	
	 III ROK:	
	 IV ROK:	
	  V ROK:	

KOŁA NAUKOWE DO KTÓRYCH
PAN/PANI NALEŻY:	
NAZWISKO OPIEKUNA KOŁA:	
1.		
2.		
3.		
4.		

OPINIE OPIEKUNÓW KÓŁ NAUKOWYCH:	

	

ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH	

JĘZYK OBCY	POZIOM	POSIADANE CERTYFIKATY (załączyć kopię)	
	PODSTAWOWY	ŚREDNIO-ZAAWANSOWANY - B2	ZAAWANSOWANY -
		
Angielski					
Niemiecki					
Francuski					
Włoski					
Hiszpański					
Inne:
1.
2.
3.					

KURSY JĘZYKOWE (proszę załączyć kopie świadectw odbytych kursów z określonym poziomem kursu)	
NAZWA KURSU	SZKOŁA JĘZYKOWA / INSTYTUCJA	

		

		

CZY STUDIOWAŁ/A PAN/PANI KIEDYKOLWIEK ZA GRANICĄ LUB BRAŁ/A UDZIAŁ W PRAKTYKACH ZAGRANICZNYCH?
                                                                                               Tak           Nie  

W RAMACH JAKIEGO PROGRAMU? .............................................................................................	

PREFEROWANY CZAS TRWANIA STYPENDIUM:	
3 miesiące           5 miesięcy            10 miesięcy  	

PREFEROWANY/E KRAJ/E WYJAZDU:

PREFEROWANY/E KRAJ/E WYJAZDU (cd):	Austria                   
Belgia              
Bułgaria           
Czechy            
Estonia                      
Finlandia         
Francja             
Grecja               
Hiszpania        
Holandia          
Łotwa                 
Niemcy            
Portugalia        
Rumunia          
Słowenia           
Szwecja             
Turcja              
Węgry              
Wlk. Brytania   
Włochy            	

	

PROSZĘ PODAĆ W KOLEJNOŚCI UCZELNIE, DO KTÓRYCH CHCIAŁ(A)BY PAN/PANI JECHAĆ NA STUDIA W RAMACH PROGRAMU ERASMUS+

  1.
  2.
  3.
  4.
  5.
  6.
  7.
  8.
  9.
10.

ZASADY OTRZYMYWANIA STYPENDIUM
W RAMACH PROGRAMU ERASMUS+

Studenci wyjeżdżający na studia za granicę w ramach Programu Erasmus+ otrzymują od Komisji Europejskiej stypendium w formie miesięcznych grantów. Grant przyznawany studentowi nie pokrywa w całości kosztów utrzymania za granicą, a jedynie różnicę w kosztach utrzymania pomiędzy Polską a krajem uczelni przyjmującej. Pozostałą część kosztów utrzymania pokrywa student ze środków własnych.

                                              Oświadczam, że zapoznałem/am się z wyżej wymienionymi zasadami

                                                                         ................................................................
                                                                                           (podpis studenta)

„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych)"

_________________________                           ____________________________________
(data)                                                                      (podpis studenta)