Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 68/2013 Kanclerza WUM z dnia 25 lutego 2013 r.

..............................................................	
      	/imię i nazwisko osoby wyjeżdżającej/                                                                                         
……………………………………………………………………….
                     /telefon/
...........................................................................
                 /jednostka organizacyjna/	Dział Finansowy WUM 

Dyspozycja płatności do polecenia wyjazdu/umowy nr …………………

W związku z wyjazdem służbowym do (kraj, miejscowość docelowa)......................................................................... na zjazd/konferencję/szkolenie/inne (nazwa)..........................................................................................................
……………………………………………………..	…………………………………………………………w terminie ........................................... proszę o dokonanie przedpłaty za: uczestnictwo w zjeździe/ hotel/  w wysokości ……............................................
w walucie .................................................. płatne z...................................................................................................
                                                                                                                                                             (źródło finansowania)
nr rachunku bankowego  WUM …………………………………………………………………………………………………………………………..
Przedpłata może być dokonana:
 przelewem    czekiem bankierskim: 
.........................................................................................................................................................................................................................
	(nazwa beneficjenta)
...........................................................................................................................................................................................................................
	(adres beneficjenta)
...........................................................................................................................................................................................................................
	(nazwa i adres banku)
............................................................................................................................................................................................................................
	(kod banku i numer konta)*
..........................................................................................................................................................................................................................
	(IBAN*, szczegóły płatności)
*Wypełnić w przypadku płatności przelewem
Oświadczam, że dostarczę fakturę, rachunek wystawione na Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Żwirki i Wigury 61, 02-091 Warszawa, NIP 525-00-05-828 nie później niż w ciągu 14 dni od daty zakończenia wyjazdu służbowego w celu rozliczenia finansowo-księgowego.

Podpis Pracownika                          Sprawdzono pod względem                            Zatwierdzono do zapłaty 
                                                                      formalnym i rachunkowym                    Kanclerz                                Kwestor
      
………................................              ………................................          ………...........................    ………................................ 
    (data, podpis)                                                           (data, podpis)                                         (data, podpis)                                (data, podpis)                   
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dotyczy pracowników WUM
Proszę o wypłatę zaliczki w kwocie………………………………………….…….. waluta …………………………………….
 przelewem na rachunek nr: ...................................................................................................................................................

 odbiór gotówki w banku (waluta): ....................................................  odbiór gotówki w kasie WUM (PLN).
			(nr dowodu osobistego)

Płatne z rachunku  WUM nr: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Otrzymaną zaliczkę zobowiązuję się rozliczyć w terminie 14 dni od zakończenia podróży upoważniając jednocześnie zakład pracy do potrącenia kwoty nie rozliczonej zaliczki z najbliższej wypłaty.

Podpis Pracownika                          Sprawdzono pod względem                             Zatwierdzono do zapłaty 
                                                                      formalnym i rachunkowym                    Kanclerz                                Kwestor

………................................              ………................................          ………...........................    ………................................  
    (data, podpis)                                                           (data, podpis)                                         (data, podpis)                                (data, podpis)