Załącznik Nr 4 do Zarządzenia Nr 68/2013 Kanclerza WUM z dnia 25 lutego 2013 r.
                         
RACHUNEK  KOSZTÓW PODRÓŻY 

NA PODSTAWIE POLECENIA/UMOWY NR ……………………….z dnia ………………………

……………………………………………………………………………….		 ………………………………………………………………………..
/Imię i Nazwisko/						                            /cel wyjazdu/

…………………………………………………………………………………                                ………………………………………………………………………..
/Jednostka organizacyjna/					                        /źródło finansowania/

Państwa docelowe ………...................................................................................................................................................
Miasta docelowe    ...........................................................................................................................................................
Termin wyjazdu     …...................................…………….... godz. ..........................................................................................
Data przekroczenia granicy……………………………………….godz.………………… miejscowość .……………………….…….……………….
Termin powrotu     ...................................................... godz. ...........................................................................................
Data przekroczenia granicy……………………………………….godz.………………… miejscowość ………………..……………………………...
Środek transportu   ...........................................................................................................................................................	

Koszty podróży służbowej

Przejazd .............................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Noclegi wg rachunków………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Korzystałem/ Nie korzystałem z bezpłatnych noclegów.* Ryczałt……………………..…………………………………………………………

Zapewniono pełne wyżywienie */ śniadania …………..…………….… /obiady………......................../kolacje………...................
                                                                                               (w dniach)                                   (w dniach)                                       (w dniach) 
Dieta krajowa    ..................................................................................................................................................................
Diety zagraniczne………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………
Nie poniosłem/ Poniosłem tylko w jedną stronę/ Poniosłem koszty dojazdu z i do dworca (kolej. autobus. lotnisko.) / ……………………………………………………………………………………* Ryczałt…………………………………………………………………………………
Nie poniosłem/Poniosłem  koszty dojazdów komunik.  miejscową.*……………………………..Ryczałt................................
Inne wydatki wg załączników………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ogółem Koszty ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
Wnioskuję o dokonanie wypłaty kwoty należnej z rozliczenia *:
na rachunek bankowy (PLN) nr……………………………………………………………………………………………………………………..
na rachunek bankowy (walutowy) nr…………………………………………………………………………………………………………….

Sprawdzono pod względem merytorycznym
oraz stwierdzono wykonanie zadania

………………………………………………………..
               (data, podpis. pieczęć)	Niniejszy rachunek przedkładam

                                 

……………………………………………...
(data , podpis)	
* właściwe zaznaczyć 											1/2

RACHUNEK  KOSZTÓW PODRÓŻY 

NA PODSTAWIE POLECENIA/UMOWY NR ………………………….. z dnia …………………………………...

……………………………………………………………………….
		/Imię i Nazwisko/

Potwierdzenie Działu AFA

 
Nr rachunku bankowego WUM ……………………………………………………………………………………………
Wypełnia AFF1

Kurs średni NBP wg tabeli ………………….……………………………………………………………………….

Ogółem dysponowano kwotą: ........................................................................................

Ogółem wydatkowano kwotę: .......................................................................................

Pozostało do / wypłaty /.................................................................................................
                     / zwrotu / ....................................................................................................

Kwota słownie: ..............................................................................................................

Różnice kursowe: .…………………………………………………………………………………………………….

Sprawdzono pod względem                              Zatwierdził pod względem                                Zatwierdził pod względem
formalnym i rachunkowym                              merytorycznym i do zapłaty                                      finansowym                 

............................................                 ………...........................................                            ……………...................................
              (data, podpis)                                                  (data, podpis)                                                                         (data, podpis)	
													2/2